Facebook Instagram
Aanmelden als mantelzorger
Mantelzorgwaardering aanvragen
Aanmelden als mantelzorger

Formulier mantelzorgwaardering

1
Basisgeschiktheid
2
Extra voorwaarden
3
Persoonsgegevens

Voor de Mantelzorgwaardering 2025 kunt u onderstaand formulier invullen. Het is belangrijk om als mantelzorger dit formulier naar waarheid in te vullen. De Mantelzorgwaardering kent voorwaarden, die in de vragen naar voren zullen komen.

We horen graag meer over welke vorm van mantelzorg u geeft en hoeveel tijd u dit kost. Zo kunnen wij u ook in de toekomst beter ondersteunen als mantelzorger.

Bent u 18 jaar of ouder? *
Op welke manier verleent u mantelzorg *
U kunt maximaal 80 tekens gebruiken
Ik zorg meer dan gemiddeld 4 uur per week voor een naaste *
Woont uzelf of uw naaste in de gemeente Altena? *
Ik zorg langer dan 3 maanden voor een naaste (in 2025) *
Deze zorg lever ik onbetaald (Bij vergoeding vanuit pgb is het mogelijk om waardering aan te vragen. Blijft er nog meer dan 4 uur onbetaalde mantelzorg over vul dan ja in) *
Deze zorg is vrijwilligerswerk via een organisatie *
Graag ontvang ik *
Banknaam *
Rekeningnummer *
Vul hier het IBAN in - bijvoorbeeld: NL57INGB0123456789
Rekening op naam van *

Je kunt dit formulier niet invullen.

Voor de Mantelzorgwaardering 2025 geldt een minimumleeftijd van 18 jaar.
Helaas betekent dit dat je op dit moment niet in aanmerking komt. Via onderstaande knop kun je een aanvraag doen als jonge mantelzorger.

Bedankt voor jouw interesse en betrokkenheid als mantelzorger.

Ga naar de mantelzorgwaardering jonge mantelzorgers

Persoonsgegevens mantelzorger

Om uw aanvraag te kunnen controleren en de waardering uit te reiken, hebben wij wat gegevens van u nodig. Wij zullen u alleen benaderen als wij aanvullende gegevens nodig hebben of tijdens een check die wij steekproefsgewijs zullen uitvoeren.

Aanhef *
Geboortedatum *
Voorletters *
Roepnaam *
Voorvoegsel
Achternaam *
Straatnummer *
Straatnaam *
Postcode *
Woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer *

Persoonsgegevens zorgvrager

Voor een eventuele controle horen wij graag meer over de persoon waar u zorg voor draagt. Ook deze gegevens zijn beschermd en worden niet gedeeld met derden.

ZV Aanhef *
ZV Voorletters *
ZV Roepnaam *
ZV Voorvoegsel
ZV Achternaam *
ZV Straatnummer *
ZV Straatnaam *
ZV Postcode *
ZV Woonplaats *
ZV E-mailadres *
ZV Telefoonnummer *
ZV De zorgvrager is ervan op de hoogte dat ik deze informatie deel *
Verklaring *
Ik verklaar de bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld op:
Toestemming *
Nieuwsbrief
Ik wil graag meer informatie ontvangen rondom activiteiten die betrekking hebben op mantelzorg in Altena. (Bv. cursussen, groepsgesprekken, ontspanning en voorlichting. Deze versturen wij in een nieuwsbrief, eens per kwartaal).

U komt niet in aanmerking.

Op basis van uw eerdere antwoorden voldoet u helaas niet aan de voorwaarden voor de Mantelzorgwaardering 2025.
Daarom kunt u dit formulier niet verder invullen.

Bedankt voor uw interesse en inzet als mantelzorger.

Ga naar de inhoud